PEMERINTAH KABUPATEN BERAU KECAMATAN KELAY KAMPUNG LESAN DAYAK Jl. Poros Utama RT 001 Kampung Lesan Dayak Kecamatan Kelay, Kabupaten Berau, Kode Pos 77362

Sudah Terima Dari	:	Bendahara Pengeluaran
Sejumlah Uang	:
Untuk Pembayaran	:

Kelay, Tanda Tangan Penerima

Rp.

Mengetahui/Menyetujui Kepala Kampung (PKPKK) YUSRIANTO

Sekretaris Kampung (Koordinator PPKK) EDIAN DIDIDANUS

Pelaksana Pengelola Keuangan Kampung (PPKK)

Sudah dibayar pada Bendahara SOPIANA UKEN